Plano de saúde demorando para autorizar cirurgia? Entenda os prazos da ANS.
O prazo para plano de saúde autorizar procedimento é uma dúvida comum entre pacientes que aguardam exames, tratamentos ou cirurgias indicados pelo médico. Em alguns casos, o beneficiário entra em contato com a operadora e recebe a informação de que a análise pode levar semanas ou até meses.
Recentemente atendemos uma paciente que aguardava a autorização de um procedimento médico. Ao procurar o plano de saúde, recebeu a informação de que a operadora teria até 90 dias para analisar o pedido.
Ela aguardou. O tempo passou e a autorização não veio. No total, foram três meses e cinco dias de espera.
Situações como essa acontecem com frequência, mas a verdade é que não existe prazo de 90 dias para o plano apenas analisar um pedido médico.
As operadoras precisam seguir regras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previstas na Resolução Normativa ANS nº 623/2024, que estabelece o prazo para resposta às solicitações feitas pelos beneficiários.
Qual é o prazo para plano de saúde autorizar procedimento?
De acordo com a regulamentação da ANS, o plano de saúde deve responder à solicitação do paciente dentro de um prazo determinado.
Nos casos de urgência ou emergência, a resposta deve ser imediata, justamente porque o atraso pode colocar a saúde do paciente em risco.
Nas demais situações, quando não é possível responder no mesmo momento, o prazo para plano de saúde autorizar procedimento ou informar eventual negativa é de até cinco dias úteis.
Quando o pedido envolve procedimentos de alta complexidade ou internação programada, o prazo pode chegar a dez dias úteis.
Isso significa que o plano não pode simplesmente manter o pedido parado por semanas ou meses sem dar uma resposta clara ao paciente.
O plano não pode deixar o procedimento apenas “em análise”!
Outra regra importante prevista na regulamentação é que a operadora não pode utilizar respostas genéricas apenas para cumprir formalmente o prazo.
Expressões como “em análise”, “em auditoria” ou “em processamento” não são consideradas respostas adequadas. O plano precisa informar de forma objetiva se o procedimento foi autorizado ou negado.
Quando há negativa, o paciente tem direito de receber uma explicação clara, incluindo a indicação da cláusula contratual ou da norma utilizada para justificar a decisão.
O que fazer quando o plano ultrapassa o prazo para autorizar procedimento?
Quando o plano ultrapassa o prazo para plano de saúde autorizar procedimento ou mantém o pedido indefinidamente em análise, o paciente pode buscar outras formas de solução.
Em alguns casos é possível registrar reclamação diretamente com a operadora ou junto à ANS. Dependendo da situação — principalmente quando há indicação médica e risco de agravamento da saúde — também pode ser necessário recorrer ao Judiciário para garantir a autorização do tratamento indicado.
Autorização não significa que o procedimento será realizado imediatamente…
Outro ponto importante é que o prazo para plano de saúde autorizar procedimento não é o mesmo prazo para a realização do atendimento.
Mesmo após a autorização, a operadora ainda precisa garantir que consultas, exames ou cirurgias sejam efetivamente realizados dentro de prazos definidos pela ANS.
Explicaremos como isso funciona no artigo:
➡ Quanto tempo o plano de saúde tem para marcar consultas, exames e cirurgias?
(Brendha Bittencourt – Advogada, sócia do Bittencourt & Raad Advocacia e atuante em Direito da Saúde e Direito do Trabalho)
Nota informativa:
Este artigo tem finalidade exclusivamente informativa e busca explicar, de forma acessível, aspectos gerais da legislação e da jurisprudência sobre o tema. Cada caso concreto possui particularidades próprias, que devem ser analisadas individualmente por um profissional habilitado.
